Situation familiale

Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Prénom et nom du (de la) conjoint(e)

Profession du (de la) conjoint(e)

Cellulaire

Affiliation à la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale?

Non

Oui

Précisez le n^o d’affiliation

No carte d’identité

Nom/société de l’employeur du (de la) conjoint(e)

Courriel de la société de l’employeur du (de la) conjoint(e)

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